姪浜駅前矯正歯科
問診票
初診相談時に必要な資料となります
できるだけ正確にお答えください
患者様情報
名前（姓名）
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姓
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名
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名前（カナ）
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セイ
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メイ
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生年月日
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1930
1931
1932
1933
1934
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1936
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1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
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31
日
性別
必須
男性
女性
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住所
必須
郵便番号
この項目は必須です。
都道府県
この項目は必須です。
市区町村・番地
必須
この項目は必須です。
建物名・部屋番号
任意
この項目は必須です。
携帯電話
必須
この項目は必須です。
自宅電話番号
任意
この項目は必須です。
メールアドレス
必須
この項目は必須です。
LINE ID
任意
来院に適した時間帯
必須
午前
午後
17時以降
この項目は必須です。
来院に適した曜日
必須
月曜
火曜
水曜
木曜
金曜
土曜
日曜
この項目は必須です。
ご職業
必須
---------
会社員
会社役員
公務員
自営業
主夫/主婦
アルバイト
学生
その他
この項目は必須です。
勤務先・学校名
任意
この項目は必須です。
当院をどのように知ったか教えてください
必須
当院で治療中の患者様の紹介
ホームページ
チラシ
姪浜駅の看板
インスタグラム、フェイスブック
その他
この項目は必須です。
紹介者様の名前
任意
紹介者様の名前 is mandatory.
保護者の名前
任意
未成年の場合、必ずご記入ください
保護者の携帯番号
任意
保護者の自宅番号
任意
住所
任意
保護者の郵便番号
保護者の都道府県
保護者の市区町村・番地
任意
保護者の建物名・部屋番号
任意
問診票
できるだけ詳しく教えてください
過去に矯正治療をうけたことはありますか？
必須
---------
はい
いいえ
この項目は必須です。
歯ならびで一番気になるのはどこですか？（複数選択可）
必須
ガタガタ
隙っ歯
出っ歯
受け口
非対称
開咬(噛み合わせが開いている)
その他
この項目は必須です。
その他歯ならびで気になること
任意
具体的にあれば教えて下さい
この項目は必須です。
今の歯ならびに気づいたのはいつ頃ですか？
必須
---------
小・中学生
高校・大学生
社会人
つい最近
この項目は必須です。
現在むし歯・歯周病の治療中ですか？
必須
---------
はい
いいえ
治療を予定している
この項目は必須です。
歯ならび以外で気になることはありますか？（複数選択可）
任意
しみる
噛むと痛い
歯の色
親知らず
歯が足りない
アゴの関節
かかりつけの歯医者さんはありますか？
任意
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はい
いいえ
最後に歯医者さんに行ったのはいつですか？
任意
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1ヶ月以内
2ヶ月以内
3ヶ月以内
6ヶ月以内
12ヶ月以内
12ヶ月以上
ご家族に該当する方はいますか？
任意
極端な受け口
極端な出っ歯
歯が足りない
外科矯正をした
該当するものは全て選択してください
アレルギーの有無
必須
金属
お薬
花粉
食べ物
ラテックス（ゴム）
なし
該当するものは全て選択してください
この項目は必須です。
以下の項目の経験はありますか？
任意
感染症
自己免疫疾患
手術
美容整形
該当するものは全て選択してください
現在飲んでいるお薬があれば、教えてください
任意
この項目は必須です。
初潮・声変わりの年齢
任意
成長期のお子さまのみご記入ください
この項目は必須です。
身長
任意
成長期のお子さまのみご記入ください
この項目は必須です。
体重
身長
成長期のお子さまのみご記入ください
この項目は必須です。
治療方針
治療に対して不安に思うことはありますか？
必須
治療期間がどのくらいかかるか
痛みがあるかどうか
費用がどのくらいかかるか
分割払いが可能かどうか
その他
該当するものは全て選択してください
この項目は必須です。
あなたが優先したいことを教えてください
必須
歯を抜きたくない
歯を抜いてもいいから口元を下げたい
デンタルローン（分割払い）を使用したい
土日診療日を利用したい
夜間診療日を利用したい
その他
該当するものは全て選択してください
この項目は必須です。
他に検討している医院はありますか？
任意
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はい
いいえ
これから相談する
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